Пункция вентрикулярная

Пункция вентрикулярная

Современные методики позволяют совмещать операционные и диагностические цели, достигая их одновременно.

Взятие жидкости на анализ не исключает применение других диагностических методов. Современные технологии позволяют параллельно проводить УЗИ, определяя место дислокации, например, кисты. Такой комбинацией можно успешно провести удаление новообразования.

Бояться пункции не стоит – это не только метод диагностики, но и способ лечения, который применялся и ранее, но в опосредованном виде.

Что такое пункция головного мозга

Проникновение в черепную коробку в месте расположения отделов головного мозга проводят реже, чем другие манипуляции в местах менее опасных и грозящих негативными последствиями.

Хотя любой прокол может стать причиной осложнений, если проведен непрофессионально, затронул какие-то важные сегменты или стал источником проникновения инфекции.

В осуществлении каждой инвазивной манипуляции есть особенности, характерные для конкретного отдела, разработанные методики и меры предосторожности.

Пункция головного мозга (церебральная пункция) – это собирательное название для лечебной или диагностической процедуры, осуществляемой по показаниям, в строго определенном месте назначения:

  • в нижних частях височной или лобной долей;
  • над барабанным пространством или сосцевидным отростком;
  • вентрикулярная, в области боковых желудочков;
  • в пределах ЦНС, для получения пробы на исследование спинного и головного мозга одновременно.

Пункция вентрикулярная

Для проведения процедуры используется специальная игла и скальпель, трепанационное окно выпиливается специальной фрезой, а костное кровотечение останавливают втиранием воска или электрокоагуляцией.

Для регуляции вытекания ликвора есть специальное приспособление – мандрен.

В большинстве случаев процедура проводится под местной анестезией, с соблюдением всех необходимых условий стерильности и подготовки стерильного операционного поля.

Однако, на всякий случай готовится большая операционная, которая в редких случаях может быть использована для проведения открытой операции на головном мозге. Такой сценарий возможен при появлении операционных осложнений – повреждения сосуда, попадания в полость воздуха или введения иглы на непредвиденную высоту.

Хотя иногда причиной дальнейшей оперативной тактики становится недостаточно исследованная патология, дислоцированная непосредственно в мозге (гнойник, абсцесс, киста, новообразование).

Для чего делают – диагностическая и лечебная цели

Получение ликвора для определения тактики лечения, анализа и диагностических прогнозов осуществляется с целью достижения определенного результата и перед назначением пункции задачи строго разграничиваются.

Однако бывают ситуации, когда церебральная пункция с целью исследования, забора ликвора, как материала для проведения диагностики, превращается в шунтирование или выведение избыточной жидкости для понижения давления внутри черепа.

Пункция вентрикулярная

Вентрикулярный прокол (проникновение в боковые желудочки мозга) помогает врачам в достижении нескольких целей:

  • осуществления диагностики, путем получения важной биологической жидкости для исследования;
  • замеров внутричерепного давления или проведения исследований с рентгеноконстрастным веществом;
  • операций, проводимых с помощью специального аппарата – вентрикулоскопа, или проведения шунтирования в ликворной системе;
  • снижения внутричерепного давления с помощью вывода спинальной жидкости, если естественная система оттока не работает.

Отработанная техника и меры предосторожности позволяют проводить операции по мере необходимости, прибегая только к местному наркозу. Методики и пути проникновения отработаны на многолетней практике, а полученные данные в большинстве случаев помогают провести более эффективное лечение, основанное на объективных сведениях.

Как берут пункцию головного мозга

Операция проводится под местной анестезией при строгом соблюдении всех правил санитарной обработки сначала разреза, а затем распила кости специальным инструментом, после чего через отверстие начинает вытекать ликвор, который забирают для облегчения состояния пациента и проведения анализов.

Операционное поле ограничивается стерильной тканью, а отток биологической жидкости строго контролируется, как же, как и возможное кровотечение при появлении трепанационного отверстия.

Меры предосторожности и правила

Необходим учет всех показаний и противопоказаний, возможных препятствий к проведению операции. Тщательная санитарная обработка на каждом этапе, подготовка запасных инструментов, большой операционной, внимательный мониторинг состояния больного на каждом этапе.

Пункция вентрикулярная

Мандрен и другой инструментарий нужно тщательно дезинфицировать

Манипуляция проводится при положении больного на спине, когда голова склонена к груди. Линию разреза нейрохирург определяет на ощупь.

Есть метод проникновения через орбиту (так называемый, метод по Доглиотти), а есть другая методика – по Германовичу, разработавшему проникновение через височную кость снизу.

Как избежать осложнений и последствий

Осложнения – редкие явления при проведении пункции ГМ. Специфичность области исследования предполагает меры предосторожности для избегания ятрогенных последствий.

Высокая стерильность, перманентная обработка места разреза и краниального отверстия (с помощью воска или электрокоагуляции). использование специального инструментария, широкой и тупой иглы, на строго определенной глубине – все это необходимо, чтобы сделать процедуру без осложнений и последствий.

Компетенция врача

Взятие биологической жидкости для анализа или облегчения состояния больного относят к оперативным вмешательствам высокой степени сложности. Проведение процедуры находится в сфере профессиональной деятельности нейрохирурга и анестезиолога. Первый должен непременно обладать большим практическим опытом, чтобы в случае осложнений перевести процесс из пункции в операцию на открытом мозге.

Никто не застрахован от ошибок или осложнений в процессе операции. Результатом может стать кровотечение и гематома, повреждение собственно мозгового вещества или его сосудов, смещение структур головного мозга или его быстрый отек.

Пункция головного мозга у новорожденных детей

Вентрикулярная пункция у младенцев осуществляется через большой родничок, и это не создает таких сложностей, как у взрослых, с окостеневшим сводом черепа, требующим специально фрезы.

Примерное течение мало чем отличается от взрослого (если не считать инвазии костей), только игла вводится не на 4, а на 1.5 см.

Одновременно проводится измерение давления биологической жидкости и забор в пробирку для исследования ее состава.

Противопоказания

Нельзя прибегать к осуществлению процедуры, если есть признаки серьезных патологий головного мозга – отеков, дислокации, гематом после полученного травмирования или пережитого шока.

Травма ГМ и ее последствия – основное препятствие к проведению подобной диагностики, так же, как беременность и большая кровопотеря. Не рекомендуется проведение пункции и при инфекционных процессах в области спины и поясницы, при наличии пролежней, абсцессов или гнойников.

Стоимость в РФ

В Москве цена процедуры стартует от 5 тыс. руб, и может увеличиваться, в зависимости от престижности клиники и работающих в ней светил мировой медицины. В провинции цены существенно ниже, но сложность выполнения и ответственность хирурга предполагают, что эта категория вмешательств не из дешевых.

Читайте ещё

Источник: http://NeuroDoc.ru/diagnostika/instrumentalnaya/punkciya-golovnogo-mozga.html

Вентрикулярная пункция

30 апреля 2009

Вентрикулярную пункцию производят обычно нейрохирурги, но в некоторых случаях, например при развитии острого окклюзионного приступа, она может быть осуществлена и невропатологом в качестве экстренной процедуры, предотвращающей смерть больного. Больного готовят так же, как и к операции. В зависимости от характера и локализации процесса пунктируют передние или задние рога бокового желудочка, реже нижние.

Пункцию переднего рога производят в точке, расположенной на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2,5 см в сторону от средней линии.

Специальной канюле или игле придается направление, параллельное сагиттальной плоскости и биаурикулярной линии. Задний рог пунктируется в точке, расположенной на 3 см в сторону и на 3 см выше затылочного бугра.

Иглу и канюлю вводят в направлении наружноверхнего угла орбиты той же стороны.

Состав и свойства цереброспинальной жидкости. Общее количество жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве у взрослого человека колеблется в пределах 100 — 150 мл. В патологических условиях количество ее может увеличиваться до 800 — 1000 мл.

Нормальное давление в положении лежа 110 — 160 мм вод ст., в положении сидя — 240 — 280 мм вод. ст. При отсутствии манометра о давлении судят по частоте вытекания капель (в норме до 60 в минуту).

Относительная плотность цереброспинальной жидкости — 1006 — 1007, рН — 7,4 — 7,6 со слабощелочной реакцией.

Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветная и прозрачная, содержит определенное количество белка, различное на разных уровнях ликворной системы: в желудочках мозга — 0,12 — 0,2 г/л, в субарахноидальном пространстве — 0,22 — 0,33 г/л.

В норме в 1 мм3 жидкости имеется не более 3-^4 клеток (в основном лимфоцитов); содержание глюкозы составляет 2,22 — 3,33 ммоль/л, хлоридов — 125 ммоль/л, калия — 2,9 ммоль/л, натрия — 147,9 — 156,6 ммоль/л, кальция — 1,7 ммоль/л, магния — 0,8 ммоль/л и фосфора — 0,6 ммоль/л.

«Нервные болезни», Ю.С. Мартынов

Пункция вентрикулярная

Ликворные пути в центральной нервной системе: Желудочковые системы мозга и подоболочечного пространства. 1 — спинномозговой нерв; 2 — мягкая оболочка спинного мозга; 3 — подпаутинное пространство; 4 — паутинная оболочка; 5 — субдуральное пространство; 6 — твердая мозговая оболочка; 7 — водопровод среднего мозга; 8 — нижний рог бокового желудочка; — передний рог бокового желудочка;…

Цереброспинальная жидкость циркулирует в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, а также в желудочках мозга.

Оболочки, покрывающие головной и спинной мозг, подразделяются на три: твердую (dura mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую (pia mater).

Твердая мозговая оболочка делится в свою очередь на два слоя, которые в головном мозге или плотно прилегают друг к другу, или расходятся,…

Спинномозговую пункцию осуществляют при положении больного лежа под местной анестезией (новокаином или хлорэтилом). Голова больного согнута, ноги подтянуты к животу. Пункцию производят в промежутке между остистыми отростками III — IV или IV — V поясничных позвонков, так как в этом месте позвоночного канала уже нет спинного мозга (он оканчивается на уровне II поясничного позвонка), а…

Большое диагностическое значение имеют проводимые во время спинномозговой пункции ликвородинамические пробы Квеккенштедта и Стукея, указывающие на проходимость субарахноидального пространства.

Проба Квеккенштедта заключается в следующем: пальцами рук медленно, но сильно, сдавливаются яремные вены на шее больного.

В случаях, когда позвоночный канал выше места пункции проходим, сдавление яремных вен приводит к повышению внутричерепного, а затем и ликворного…

После пункции, чтобы избежать явлений менингизма, корешковых болей, больной должен не менее суток лежать, причем первые 2 ч на животе и без подушки.

Тяжелые осложнения при спинномозговой пункции — височно-тенториальное ущемление (при опухолях височной или теменной локализации) и ущемление миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии (при опухолях задней черепной ямки). Поэтому у больных с явлениями…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/nerve31/cereb/4555.html

Что представляет собой пункция головного мозга?

Неврология относится к одной из сложных отраслей медицины. По мере развития науки и техники появляются все новые и новые методики исследований нервной системы. Одной из самых информативных процедур в изучении заболеваний нервной системы является пункция головного мозга. Однако это исследование несет в себе и ряд опасностей.

Читайте также:  Рентген костей таза

Что такое пункция? Это инвазивное исследование головного мозга, при котором иглу вводят в полость желудочков мозга с диагностической или лечебной целью:

  1. С диагностической целью проводится вентрикулярная пункция для забора спинномозговой жидкости, содержащейся в желудочковой системе мозга для ее дальнейшего изучения.
  2. Лечебная пункция желудочков мозга проводится для экстренной разгрузки желудочковой системы и снижения внутричерепного давления, в редких случаях применяется для введения в полость желудочков лекарственных препаратов.
  • Иногда в полость желудочков вводят контрастное вещество, это делают для проведения вентрикулографии.
  • Пункцию проводят при травмах головы, воспалительных заболеваниях нервной системы, нарушениях ликвородинамики и множестве других заболеваний головного мозга.
  • Единственное противопоказание для проведения вентрикулярной пункции — это двустороннее опухолевое образование желудочков мозга.

Исходя из анатомического строения мозга, существует несколько возможных вариантов пункции. Пунктировать можно передние, задние и нижние рога боковых желудочков.

Чаще всего проводят пункцию передних и задних рогов, нижние же пунктируют в том случае, если предыдущая пункция не имела должного успеха.

Место пункции выбирают исходя из патогенного процесса, анатомических особенностей и целей которые ставит перед собой нейрохирург.

Перед проведением пункции пациента заранее готовят к процедуре. Накануне исследования вечером проводят очистительную клизму, волосы сбривают наголо. В день пункции больному нельзя есть и пить. Вентрикулярную пункцию делают под местной анестезией.

Если у пациента нет аллергической реакции, используют 2% раствор новокаина. В любом случае, пробу на новокаин делают повторно перед проведением процедуры. Если у врача есть сомнение относительно аллергии на препарат, его заменяют на другой анестетик.

Методика пунктирования переднего рога бокового желудочка

Вентрикулярная пункция переднего рога бокового желудочка проводится в следующем порядке:

  • положение больного лежа на спине лицом вверх, если пункцию делают пациенту с подозрением на новообразование в головном мозге, его укладывают на здоровую сторону;
  • голову больного немного приводят к груди;
  • нейрохирург дважды обрабатывает кожу головы раствором йода;
  • наметив линию, которая проходит параллельно стреловидному шву через точку Кохера, обрабатывает ее 1 % раствором бриллиантовой зелени. Затем операционное поле накрывают стерильной простыней.

Точка Кохера – это точка на волосистой части головы, которая располагается на 2 см кпереди и 2 см кнаружи от точки пересечения коронарного и сагиттального швов. Она определяется пальпаторно.

  • В месте предполагаемого надреза проводят местную анестезию, вводят раствор новокаина;
  • кожу разрезают скальпелем, выпиливают трепанационное окно в кости;
  • аккуратно крестообразно надрезают твердую мозговую оболочку. Кровотечение чаще всего останавливают путем втирания в кость воска, но более эффективна электрокоагуляция;
  • специальную мозговую канюлю вводят в мозг на глубину от 3 до 6 см параллельно образно проведенной линии. Когда нейрохирург прокалывает стенку бокового желудочка, он ощущает легкий провал.
  • из канюли начинает сочится желтоватая жидкость – это ликвор. Как только нейрохирург убедился, что находится в полости желудочка, иглу надежно фиксируют. Объем и скорость вытыкаемого ликвора регулируют специальным приспособлением – мандреном.

Очень важно чтобы ликвор вытекал медленно, каплями. Если давление в полости желудочка высокое спинномозговая жидкость будет бить струей, этого нельзя допускать.

Быстрое опорожнение желудочков чревато неврологическими последствиями для больного. Жидкость спускают по капле, оптимальный уровень давления в желудочке считается при достижении «пульсирующей капли».

Для исследования забирают 3-5 мл спинномозговой жидкости.

Стоит обратить особое внимание, что параллельно с подготовкой зала для пункции, готовят и большую операционную, так как всегда существует опасность попадания воздуха в желудочек, слишком глубокого прокола, повреждения кровеносного сосуда. Если в ходе пункции возникает подозрение на одно из этих осложнений, пациенту проводят открытую операцию на мозге.

Помимо этого метода существует еще несколько вариантов доступа к переднему рогу боковых желудочков: по Доглиотти и по Геймановичу. Оба эти варианта чаще используют в детской хирургии. Метод по Доглиотти предполагает проникновение в желудочки мозга через орбиту, а Гейманович предложил пунктировать через нижний участок височной кости.

При доступе по Доглиотти и по Геймаровичу пункцию можно проводить многократно, чего нельзя делать при стандартном виде доступа.

Детям до года пункцию проводят через незакрытый большой родничок, при этом отпадает необходимость надрезать кожу. Однако в данном случае существует риск образования свища, для профилактики перед проколом кожу отодвигают от места вкола.

Вентрикулярная пункция заднего рога

При проведении этого вида пункции выполняют следующие действия:

Вентрикулопункция нижнего рога

Методика проведения этого вида пунктирования головного мозга, мало чем отличается от предыдущих двух. Пациента укладывают на бок, операционное поле представляет собой половину головы вместе с ушной раковиной.

Разрез делают на 3,5 см выше и 3 см кзади от наружного слухового хода. Затем также выпиливают участок кости, рассекают твердую мозговую оболочку и вводят пункционную иглу.

Максимальная глубина погружения иглы 4 см, направление — к верхнему краю ушной раковины противоположной стороны.

Возможные осложнения

Пункция боковых желудочков головного мозга, как и любая другая операция, таит в себе ряд опасностей. Наиболее частые осложнения это:

Перед проведением процедуры нейрохирург учитывает все возможные риски.

  1. Оцените эту статью:

Источник: https://mozgius.ru/bolezni/diagnostika/punkciya.html

Общие принципы нейрохирургических операций. Трепанация черепа. Пункция желудочков, показания

Показаниями
к операции на мозге могут быть различные
заболевания: опухоли, аневризмы сосудов
мозга, внутримозговые гематомы,
травматические повреждения черепа и
мозга, уродства, некоторые паразитарные
и воспалительные заболевания и ряд
других.

Операции
на черепе и мозге различаются в зависимости
от характера доступа и степени
радикальности хирургического
вмешательства. Кроме того, они могут
быть диагностическими и лечебными.

9.2.1.1. Хирургические доступы

Фрезевые
отверстия.

Небольшие отверстия в черепе, обычно
диаметром 1,5—2 см, делают в основном для
выполнения диагностических исследований:
обнаружения интракраниальной гематомы
при черепно-мозговой травме, для пункции
мозга с целью получения фрагмента
патологической ткани для гистологического
исследования или для пункции желудочков
мозга.

Фрезевые
отверстия накладываются в типичных
местах через небольшие кожные разрезы.
Для выполнения этой операции используются
различные трепаны, наиболее распространенными
являются механические, электро– и
пневмотрепаны.

Фрезы, с помощью которых
накладываются отверстия в черепе,
различаются по своему устройству и
размеру.

В отдельных случаях применяют
так называемые корончатые фрезы, которыми
выпиливают в костях черепа кружок,
который после завершения операции может
быть уложен на место.

Краниотомия
(трепанация черепа).

Различают резекционную и костно-пластическую
трепанацию черепа.

Резекционная
трепанация– заключается в удалении
участка черепа. С этой целью накладывается
фрезевое отверстие, которое затем
расширяется с помощью костных кусачек
до нужных размеров.

Резекционная
трепанация обычно производится с целью
декомпрессии мозга при черепно-мозговой
травме, если внутричерепное давление
резко повышено, или при многооскольчатом
переломе, не позволяющем сохранить
целостность кости.

Кроме того, к
резекционной трепанации прибегают при
операциях на задней черепной ямке.
Резекция кости в этой области технически
проще, чем костно-пластическая трепанация.

При этом мощный слой затылочных мышц
надежно защищает структуры задней
черепной ямки от возможных повреждений,
а сохранение кости в этих случаях не
столь важно, как при операциях на
полушариях большого мозга при
супратенториальных процессах.

Костно-пластическая
трепанация заключается в формировании
костного лоскута нужной конфигурации
и размера, который после завершения
операции укладывается на место и
фиксируется швами. Место трепанации
черепа определяется локализацией
патологического процесса.

При выполнении
трепанации хирург должен хорошо
ориентироваться во взаимоотношении
между черепом и основными анатомическими
структурами мозга, в первую очередь
такими, как латеральная (сильвиева)
борозда, отделяющая височную долю от
лобной, центральная (роландова) борозда,
центральные извилины и др.

Существуют
различные способы и схемы переноса
проекции этих образований на череп.
Одна из схем, употребляемых до настоящего
времени, предложена Кренлейном. Для
определения проекции сильвиевой борозды
и роландовой борозды он предлагает
следующий прием.

Первоначально проводится
базовая линия через внутренний слуховой
проход и нижний край глазницы, затем
через верхний край глазницы проводится
вторая линия, параллельная первой.

От
середины скуловой кости восстанавливается
перпендикуляр, точка пересечения
которого с верхней горизонтальной
линией является нижней точкой роландовой
борозды, для определения направления
которой определяется ее верхняя точка.

Ей соответствует место пересечения
перпендикуляра, проходящего через
сосцевидный отросток, с конвекситальной
поверхностью черепа. Биссектриса угла,
образованного проекцией роландовой
борозды и верхней горизонтальной линией,
определяет положение сильвиевой борозды.

В
зависимости от локализации процесса
(опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи
с которым осуществляется трепанация,
делаются кожные разрезы в соответствующей
области.

Наиболее часто используются
подковообразные разрезы, обращенные к
основанию черепа. Используются также
и прямые разрезы.

При нейрохирургических
операциях в косметических целях применяют
главным образом разрезы, располагающиеся
в пределах волосистой части головы.

При
разрезах в лобно-височной области
желательно сохранять основные стволы
поверхностной височной артерии,
располагающиеся кпереди от уха.

С
помощью трепана по периметру формируемого
костного лоскута накладывается несколько
фрезевых отверстий (обычно 4—5).

Важно,
чтобы фрезевые отверстия располагались
на некотором расстоянии от кожного
разреза для предупреждения формирования
грубых Рубцовых сращений.

С помощью
специального проводника под кость между
соседними фрезевыми отверстиями
проводится проволочная пила (Джигли) и
кость распиливается по всему периметру.
Чтобы избежать проваливания костного
лоскута, кнаружи, распил кости делают
под углом скосом

В
области надкостнично-мышечной «ножки»
лоскута кость только подпиливается и
затем переламывается при поднимании
кости с помощью специальных костных
подъемников.

В
последнее время все чаще применяются
специальные пневмо– и электротрепаны,
позволяющие выпиливать костные лоскуты
любой величины и конфигурации из одного
фрезевого отверстия. Специальная лапка
на конце краниотома отслаивает твердую
мозговую оболочку от кости по мере его
перемещения. Распил кости осуществляется
тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы
твердой мозговой оболочки могут быть
разной конфигурации, в зависимости от
величины и размера патологического
процесса, к которому планируется доступ.
Используются подковообразные,
крестообразные и лоскутные разрезы.

По
завершении операции, если позволяет
состояние мозга, необходимо по возможности
герметично зашить твердую мозговую
оболочку узловыми или непрерывными
швами.

В
тех случаях, когда после операции имеется
дефект твердой мозговой оболочки, его
необходимо закрыть. С этой целью могут
быть использованы специально обработанная
трупная твердая мозговая оболочка,
широкая фасция бедра, апоневроз или
надкостница.

Читайте также:  Узи (ультразвуковое исследование) матки и придатков

С
целью остановки кровотечения из кости
место распила и внутренняя поверхность
костного лоскута обрабатываются
хирургическим воском.

Для
предупреждения эпидуральных
послеоперационных гематом оболочка в
нескольких местах по периметру костного
отверстия подшивается к надкостнице
швами.

Чтобы
уменьшить риск послеоперационного
скопления крови в операционной ране,
костный лоскут на всем протяжении
отделяют от надкостницы и мышцы и в
течение операции сохраняют в изотоническом
растворе хлорида натрия, В конце операции
костный лоскут укладывают на место и
фиксируют костными швами. С этой целью
тонким бором накладываются отверстия
в кости по обе стороны от распила, через
которые проводится специальная проволока
или прочные лигатуры.

В
современной нейрохирургии все шире
используются обширные
базальные доступы

с резекцией костей основания черепа.

Такие доступы необходимы для удаления
опухолей, располагающихся вблизи
срединных, наиболее удаленных от
поверхности структур мозга (опухоли
парастволовой локализации, опухоли
ската и пещеристого синуса, базальные
аневризмы и др.).

Широкая резекция костных
структур основания черепа, включая
крышу и латеральную стенку глазницы,
крылья клиновидной кости, пирамиду
височной кости и другие костные
образования, позволяет подойти к наиболее
глубоко расположенным патологическим
очагам с минимальной тракцией мозга.

  • Для
    резекции костных структур вблизи крупных
    сосудов и черепных нервов применяются
    высокооборотные дрели и специальные
    фрезы с алмазным напылением.
  • В
    отдельных случаях для подхода к глубинным,
    срединно расположенным опухолям
    применяются лицевые
    доступы
    ,
    доступы через
    придаточные пазухи
    :
    клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы)
    и через рот.
  • Особое
    распространение получил
    трансназальный-транссфеноидальный
    доступ
    к
    опухолям, развивающимся в полости
    турецкого седла, в первую очередь к
    опухолям гипофиза.
  • Пункция
    боковых желудочков
    мозга
    осуществляется с диагностической целью
    (получение цереброспинальной жидкости
    для исследования, измерение интракраниального
    давления); для выполнения вентрикулографии
    (контрастирование желудочков мозга с
    помощью рентгеноконтрастных веществ);
    выполнения некоторых операций на
    желудочковой системе с помощью
    вентрикулоскопа.

Иногда
приходится прибегать к вентрикулярной
пункции с лечебной целью, чтобы путем
извлечения цереброспинальной жидкости
снизить внутричерепное давление при
нарушении оттока ликвора из желудочков
мозга. Вентрикулярная пункция производится
также при установке системы наружного
дренирования желудочков мозга или
выполнении других шунтирующих операций
на ликворной системе мозга.

Чаще
производится пункция переднего или
заднего рога бокового желудочка.

При
пункции
переднего рога бокового желудочка

производится линейный разрез мягких
тканей длиной около 4 см. Края кожи
разводятся с помощью ранорасширителя
Янсена.

Накладывается
фрезевое отверстие, которое должно
располагаться на 2 см кпереди от
коронарного шва и на 2 см латеральное
средней линии (сагиттального шва).
Твердая мозговая оболочка вскрывается
крестообразно и в мозг вводится канюля
для вентрикулопункции.

Канюлю
продвигают параллельно сагиттальной
плоскости в направлении внутреннего
слухового прохода. В норме у взрослых
передний рог располагается на глубине
5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние
может существенно сокращаться.

Для
пункции
заднего рога

фрезевое отверстие накладывают на 3 см
латеральнее и на 3 см выше наружного
затылочного бугра. Канюли погружают в
мозг в направлении верхненаружного
края глазницы. В норме задний рог
располагается на глубине 6—7 см.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5363193/page:44/

Книга Неврология и нейрохирургия. Содержание — 8.14.3. Вентрикулярная пункция

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться различное количество жидкости (до 10—15 мл).

Ликвородинамические пробы производятся для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга.

Проба Квекенштедта заключается в сдавлении вен шеи, вследствие чего повышается внутричерепное давление. При отсутствии блока ликворных пространств выше уровня пункции одновременно отмечается повышение давления в манометрической трубке, подсоединенной к пункционной игле (отрицательная проба Квекенштедта).

Если имеется затруднение в циркуляции цереброспинальной жидкости, отмечается медленный незначительный подъем давления на люмбальном уровне.

При полном блоке субарахноидального пространства изменения давления в манометрической трубке в ответ на сдавление вен шеи вообще не происходит (положительная проба Квекенштедта).

Аналогичный результат может быть получен при сгибании головы больного, что также приводит к затруднению ликворного оттока из полости черепа и повышению интракраниального давления.

Дополнительная информация о проходимости субарахноидального пространства спинного мозга может быть получена при надавливании на брюшную стенку больного – проба Стуккея, что также приводит к повышению ликворного давления вследствие затруднения оттока из венбрюшной полости и спинномозгового канала. При блоке ликворного пространства на шейном или грудном уровне при пробе Стуккея ликворное давление на поясничном уровне будет повышаться, в то время как при сдавлении вен шеи (проба Квекенштедта) оно будет неизменным.

8.14.2. Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится с диагностической целью (анализ цереброспинальной жидкости), для введения лекарственных средств и для выполнения миелографии. Она может выполняться как в лежачем, так и в сидячем положении больного.

Субокципитальная пункция выполняется следующим образом. Выбриваются волосы в шейно-затылочной области, кожа дезинфицируется. При резко согнутой голове больного определяются наружный затылочный бугор и остистый отросток II шейного позвонка. Посередине расстояния между ними производится анестезия кожи.

Игла вводится строго в сагиттальной плоскости до тех пор, пока конец ее не упрется в затылочную кость. По мере погружения иглы производится анестезия мягких тканей раствором новокаина. После того как игла упрется в кость, ее надо несколько извлечь и конец ее сместить вниз в направлении затылочной цистерны.

Такое перемещение иглы производится до тех пор, пока ее конец не опустится ниже края затылочной кости. При продвижении иглы внутрь хирург испытывает эластическое сопротивление в момент прокола атлантоокципитальной мембраны.

При попадании конца иглы в большую цистерну после извлечения мандрена из иглы начинает вытекать цереброспинальная жидкость.

Выполнение субокципитальной пункции требует очень большой осторожности и определенного навыка. При неправильной технике возможны серьезные осложнения, в первую очередь такие, как ранение задней нижней мозжечковой артерии и повреждение продолговатого мозга.

8.14.3. Вентрикулярная пункция

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см.

Глава 9

Общие принципы лечения неврологических больных

9.1. Общие принципы консервативного лечения

Характер заболевания нервной системы, особенности его течения и тяжесть состояния пациента определяют терапевтическую тактику для каждого больного. В связи с этим максимально быстро необходимо решить вопрос о целесообразности лечения в условиях специализированного стационара или возможности проведения амбулаторного лечения.

Больные с острой черепно-мозговой и спинальной травмами, острыми расстройствами мозгового кровообращения, острыми инфекционными поражениями нервной системы, эпилептическим статусом нуждаются в экстренной госпитализации.

По возможности их необходимо направлять в реанимационные или нейрореанимационные отделения и лечить до стабилизации состояния. Нуждаются в экстренной госпитализации больные с нарушениями витальных функций.

Больных с первичными и вторичными менингитом, энцефалитом и другими острыми инфекциями нервной системы следует госпитализировать в инфекционный стационар, за исключением пациентов с туберкулезным менингитом, нуждающихся в помещении во фтизиатрическое отделение, а также больных с вторичными гнойными менингитами, возникшими на фоне гнойных поражений тканей лица, внутреннего уха, ротовой полости, придаточных пазух носа. Таких пациентов следует направлять в соответствующее отделение (стоматологическое, оториноларингологическое), где имеется возможность оперативной санации первичного очага инфекции.

Больные с острой черепно-мозговой или спинальной травмой, а также с подозрением на суб– или эпидуральную хроническую гематому должны направляться в нейрохирургическое отделение для динамического наблюдения и при необходимости проведения нейрохирургического лечения.

В нейрохирургическое отделение госпитализируют пациентов со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами и кровоизлияниями в мозжечок.

Учитывая, что на догоспитальном этапе, а также при поступлении в стационар не всегда оказывается возможной точная диагностика этих состояний, указанный контингент больных может быть госпитализирован в неврологические или реанимационные отделения многопрофильной больницы с последующим переводом в нейрохирургический стационар.

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения, не нуждающиеся в нейрохирургическом лечении, госпитализируются в реанимационное (нейрореанимационное) отделение, при отсутствии такового – в неврологическое отделение.

Учитывая, что максимально эффективной является терапия инсульта, проводимая в период «терапевтического окна», т.е. в первые 3—6 ч, госпитализация должна осуществляться в кратчайшие сроки.

При этом лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе.

Необходимо помещение в неврологический стационар больных со стойким болевым синдромом, в частности вследствие различных по этиологии поражений позвоночника.

Нуждаются в помещении в неврологическое отделение также больные с хроническими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, у которых отмечено ухудшение течения заболевания или наступает обострение патологического процесса.

51

Источник: https://www.booklot.org/genre/nauchnoobrazovatelnaya/meditsina/book/nevrologiya-i-neyrohirurgiya/content/78850-8143-ventrikulyarnaya-punktsiya/

Шпаргалки к экзаменам и зачётам

Cмотрите так же…
Ответы на вопросы к экзамену по неврологии и нейрохирургии. Часть 2
Герпетический ганглионит черепных и спинальных нервов: этиология, клиника, лечение.
Туннельные мононевропатии. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Рефлекторные вертеброгенные синдромы (цервикалгия, цервикобрахиалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Корешковые вертеброгенные синдромы (LIV, LV, SI): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Консервативное лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
Гипоталамический синдром (вегетативно-сосудистая форма): этиология, клинические проявления, диагностика, лечение.
Мигрень: этиология, патогенез, основные клинические формы, диагностика, лечение. Купирование мигренозного статуса.
Болезнь Меньера. Вестибулярный нейронит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Прогрессирующие мышечные дистрофии: классификация, формы, клиника, диагностика, лечение.
Нейрогенные амиотрофии: классификация, клиника, диагностика, лечение.
Пароксизмальные миоплегии. Миотонии. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Наследственные атаксии (болезнь Фридрейха, атаксия Мари, семейный спастический паралич Штрюмпеля). Патоморфология, клиника, диагностика, лечение.
Гепатоцеребральная дистрофия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Хорея Гентингтона: патоморфология, клиника, диагностика, лечение. Малая хорея.
Болезнь Паркинсона: этиология, патогенез, клиника, диагностика. Вторичный паркинсонизм.
Миастения: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение.
Общие принципы нейрохирургических операций. Трепанация черепа. Пункция желудочков, показания.
Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение.
Каротидно-кавернозное соустье. Клиника. Диагностика. Лечение. Хирургическое лечение геморрагического инсульта.
Артериальные аневризмы. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
Артериовенозные мальформации. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
Межпозвонковые диски, грыжи на поясничном уровне. Диагностика.
Хирургическое лечение эпилепсии.
Классификация черепно-мозговой травмы.
Ушибы головного мозга. Клиника. Диагностика. Лечение
Диффузное аксональное повреждение. Клиника. Диагностика. Лечение
Дифференциальный диагноз ЧМТ легкой и средней степени.
Сдавление головного мозга, варианты. Диагностика.
Переломы костей черепа. Диагностика. Лечение.
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга.
Классификация опухолей ЦНС.
Опухоли хиазмально-селлярной области (аденомы, краниофарингеомы). Клиника. Диагностика.
Интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Клиника. Диагностика.
Гидроцефалия. Хирургическое лечение.
Сирингомиелия. Спинномозговые грыжи. Хирургическое лечение.
Цистицеркоз и эхинококкоз головного мозга. Хирургическое лечение.
All Pages
Читайте также:  Узи (ультразвуковое исследование) сосудов головного мозга

Page 18 of 37

Общие принципы нейрохирургических операций. Трепанация черепа. Пункция желудочков, показания.

Операции на черепе и головном мозге

Показаниями к операции на мозге могут быть различные заболевания: опухоли, аневризмы сосудов мозга, внутримозговые гематомы, травматические повреждения черепа и мозга, уродства, некоторые паразитарные и воспалительные заболевания и ряд других.

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

Хирургические доступы

Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5—2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны.

Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру.

В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.

Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров.

Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости.

Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая трепанация.

При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.

Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса.

При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.

Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих образований на череп. Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием.

Первоначально проводится базовая линия через внутренний слуховой проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой.

От середины скуловой кости восстанавливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией является нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется ее верхняя точка.

Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.

В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области.

Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы.

При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.

При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.

С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обычно 4—5).

Важно, чтобы фрезевые отверстия располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования грубых Рубцовых сращений.

С помощью специального проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом

В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.

В последнее время все чаще применяются специальные пневмо– и электротрепаны, позволяющие выпиливать костные лоскуты любой величины и конфигурации из одного фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы твердой мозговой оболочки могут быть разной конфигурации, в зависимости от величины и размера патологического процесса, к которому планируется доступ. Используются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.

По завершении операции, если позволяет состояние мозга, необходимо по возможности герметично зашить твердую мозговую оболочку узловыми или непрерывными швами.

В тех случаях, когда после операции имеется дефект твердой мозговой оболочки, его необходимо закрыть. С этой целью могут быть использованы специально обработанная трупная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз или надкостница.

С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.

Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.

Чтобы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный лоскут на всем протяжении отделяют от надкостницы и мышцы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия, В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится специальная проволока или прочные лигатуры.

В современной нейрохирургии все шире используются обширные базальные доступы с резекцией костей основания черепа.

Такие доступы необходимы для удаления опухолей, располагающихся вблизи срединных, наиболее удаленных от поверхности структур мозга (опухоли парастволовой локализации, опухоли ската и пещеристого синуса, базальные аневризмы и др.).

Широкая резекция костных структур основания черепа, включая крышу и латеральную стенку глазницы, крылья клиновидной кости, пирамиду височной кости и другие костные образования, позволяет подойти к наиболее глубоко расположенным патологическим очагам с минимальной тракцией мозга.

  • Для резекции костных структур вблизи крупных сосудов и черепных нервов применяются высокооборотные дрели и специальные фрезы с алмазным напылением.
  • В отдельных случаях для подхода к глубинным, срединно расположенным опухолям применяются лицевые доступы, доступы через придаточные пазухи: клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы) и через рот.
  • Особое распространение получил трансназальный-транссфеноидальный доступ к опухолям, развивающимся в полости турецкого седла, в первую очередь к опухолям гипофиза.
  • Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5—5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6—7 см.

Дислокации и вклинения головного мозга. Клиника. Диагностика. Лечение.

· дислокационные симптомы — симптомы на отдалении, связанные со сдавлением и смещением мозговой ткани. Это симптомы вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или симптомы сдавления мозга в отверстии мозжечкового намета.

В первом случае резко ухудшается состояние больного: появляется сильная головная боль в затылочной области и шеи, рвота, головокружение, расстраивается ритм дыхания, снижается артериальное давление, урежается пульс, возможны дисфагия, дизартрия.

Смерть может наступить внезапно вследствие паралича дыхательного центра.

При сдавлении среднего мозга в отверстии мозжечкового намета остро развивается картина поражения глазодвигательных нервов со снижением или отсутствием зрачковых реакций, появляются пирамидные симптомы, отмечается внезапная потеря слуха, расстройства дыхания, повышение артериального давления, тахикардия.

Источник: http://spargalki.ru/medicine/194-otvety-na-voprosy-k-ekzamenu-po-nevrologii-i-neirohirurgii-2.html?start=17

Ссылка на основную публикацию