Пункция артерии

СОСУДОВ

Показанием для применения внутриартериальной инфузии крови и плазмозаменителей является длительная гипотензия (несмотря на проводимые внутривенные струйные вливания крови, плазмозаменителей и другие реанимационные мероприятия), а также терминальное состояние (клиническая смерть).

Кроме того, в комплекс лечения пострадавших с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями целесообразно включать регионарную интенсивную медикаментозную терапию, проводимую путем длительных инфузий и осуществляемую посредством катетеризации магистральных артерий поврежденной конечности.

Эффект внутриартериальных инфузий обусловлен быстрым восстановлением объема циркулирующей крови непосредственно в артериальном русле; восстановлением тонуса сосудов и сердечной мышцы в результате непосредственного физического осмотического возбуждения артериальных рецепторов; васкуляризацией сердечной мышцы путем заполнения венечных артерий, преимущественным и ранним восстановлением мозгового кровообращения, а с ним и деятельности центральной нервной системы.

Рекомендуется использовать для внутриартериальной инфузии периферические парные артерии (артерии предплечья, голени), с учетом возможного тромбоза. Однако в случаях срочной необходимости внутриартериального нагнетания крови (терминальное состояние) с этой целью возможно использование крупной, поверхностно лежащей и наиболее доступной артерии, каковой является бедренная.

С точки зрения топографо-анатомических особенностей основных ветвей магистральных артерий верхних и нижних конечностей, наиболее удобным для катетеризации верхней конечности является латеральная грудная артерия и задняя артерия, огибающая плечевую кость.

Однако при локализации травмы выше верхней трети плеча и перехода на надплечье оба эти сосуда непригодны, так как не позволяют произвести катетеризацию «внеочагово». В этих случаях показана катетеризация через проксимальные ветви подключичной артерии, в частности, через поверхностную шейную артерию.

Пункционный способ введения лекарственных веществ в плечевую артерию не применяется из-за склонности артерии к тромбированию.

ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Доступ к плечевой артерии целесообразно проводить в нижней трети плеча – в этом месте артерия освобождается от сопровождающих ее нервных стволов, что облегчает ее обнаружение и выделение, кроме того, в случаях ее непроходимости снижается угроза гибели конечности. Артерия на этом уровне располагается под внутренним краем двуглавой мышцы плеча на внутреннем крае плечевой мышцы, срединный нерв расположен кнутри от артерии и несколько кзади.

  • Обезболивание:
  • · 1 — или 2% раствор новокаина,
  • · 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
  • Оборудование:
  • · Антисептик для обработки кожи.
  • · Стерильные перчатки и салфетки.
  • · Игла внутримышечная.
  • · Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.
  • · Шприц емкостью 10-20 мл.
  • · Система для переливания крови и плазмозаменителей.
  • · Система для внутриартериальной инфузии.
  • Операция проводится в стерильных условиях.
  • Положение больного:

· Больной лежит на спине. Рука отведена и уложена на приставном столике, предплечье находится в положении супинации.

  1. Техника манипуляции:
  2. · Кожа обрабатывается раствором антисептика.
  3. · Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.
  4. · Пальпаторно определяется внутренний край двуглавой мышцы, намечается линия разреза.
  5. · Производится анестезия (в случаях клинической смерти анестезию не делают).
  6. · Размером 4-7 см рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция плеча.

· Рана разводится крючками, при этом одним отводят кнаружи внутренний край двуглавой мышцы. Обнажается сосудисто-нервный пучок плеча. Плечевая артерия находится между сопровождающими ее венами.

  • · Вены тупо отодвигаются, освобождается артерия.
  • · Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.
  • · Игла проводится на 0,5-1 см по направлению к сердцу.
  • · Затем ее в месте пункции прижимают между подведенным II и I пальцами левой руки, фиксируя иглу и предупреждая ток крови.

· К игле, находящейся в просвете артерии, о чем говорит вытекающая из нее кровь, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.

Внутриартериальную инфузию необходимо начинать с действия давления 100 мл рт.ст., постепенно повышая его до 180 мл рт.ст., при клинической смерти – до 200-220 мл рт.ст. Чтобы создать пульсирующую струю крови, следует 60-80 раз в минуту пальцами пережимать трубку.

Количество вводимой крови и плазмозаменителей при внутриартериальной инфузии зависит от эффективности операции. Если после введения 200-250 мл крови артериальное давление повышается выше 60-70 мм рт.ст.

, дальнейшие инфузии проводят внутривенно. В случаях больших кровопотерь внутриартериальные инфузии могут быть в значительных количествах до 1500-2000 мл и более.

При этом следует делать интервалы после введения 250-300 мл на 30-60 секунд.

  1. · После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течение 2-3 минут, при этом не следует сильно прижимать шарик, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.
  2. · Узловые швы на рану.
  3. · Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.
  4. ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Доступ к лучевой артерии осуществляется в нижней трети предплечья. При отсутствии пульсации артерию находят в проекции линии, соединяющей середину локтевой ямки и точку на 1-1,5 см кнутри от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

  • Обезболивание:
  • · 1 — или 2% раствор новокаина,
  • · 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
  • Оборудование:
  • · Антисептик для обработки кожи.
  • · Стерильные перчатки и салфетки.
  • · Игла внутримышечная.
  • · Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.
  • · Шприц емкостью 10-20 мл.
  • · Система для переливания крови и плазмозаменителей.
  • · Система для внутриартериальной инфузии.
  • Операция проводится в стерильных условиях.
  • Положение больного:

· Больной лежит на спине. Рука отведена, предплечье – в положении супинации.

  1. Техника манипуляции:
  2. · Кожа обрабатывается раствором антисептика.
  3. · Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.
  4. · Разрезом 4-5 см вдоль проекционной линии рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция предплечья.

Условие(!)– нижний угол раны должен находиться на 1,5-2 см ниже шиловидного отростка.

· Рана разводится крючками. Перед выделением паравазально вводится 5 мл 1-2% раствора новокаина.

· Артерия освобождается.

· Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.

· Игла проводится на 0,5-1 см проксимально. К игле, находящейся в просвете артерии, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.

  • Техника и объемы внутриартериальной инфузии аналогичны описанной для плечевой артерии.
  • · После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течении 2-3 минут, при этом не следует сильно прижимать шарик, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.
  • · Узловые швы на рану.
  • · Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.
  • ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ

Доступ к задней большеберцовой артерии производится в области медиальной лодыжки голени. Сосудисто-нервный пучок здесь располагается в центре расстояния между лодыжкой и ахилловым сухожилием.

  1. Обезболивание:
  2. · 1 — или 2% раствор новокаина.
  3. · 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
  4. Оборудование:
  5. · Антисептик для обработки кожи.
  6. · Стерильные перчатки и салфетки.
  7. · Игла внутримышечная.
  8. · Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, желобоватый зонд, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.
  9. · Шприцы емкостью 10-20 мл.
  10. · Система для переливания крови и плазмозаменителей.
  11. · Система для внутриартериальной инфузии.
  12. Положение больного:

· Больной лежит на спине. Нога больного несколько согнута в коленном суставе и максимально ротирована кнаружи.

  • Техника манипуляции:
  • · Кожа обрабатывается раствором антисептика.
  • · Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.
  • · Дугообразным разрезом до 7 см в проекции сосудисто-нервного пучка рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.
  • · Рана разводится крючками – обнажаются волокна плотной блестящей связки, идущей от лодыжки к внутренней поверхности пяточной кости, волокна по желобоватому зонду рассекаются.
  • В подкожно-жировой клетчатке расположены сосуды – артерия, вена и большеберцовый нерв.
  • · Артерия, располагающаяся кпереди от нерва, выделяется из окружающих тканей, но перед этим паравазально вводится 5 мл 1-2% раствора новокаина.
  • · Артерия освобождается.
  • · Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.

· Игла проводится на 0,5-1 см проксимально. К игле, находящейся в просвете артерии, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.

  1. Техника и объемы внутриартериальной инфузии аналогичны описанной для плечевой артерии.
  2. · После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течение 2-3 минут, который не следует сильно прижимать, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.
  3. · Узловые швы на рану.
  4. · Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.
  5. ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ
  6. Обезболивание:
  7. · 1 — или 2% раствор новокаина
  8. · 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
  9. Оборудование:
  10. · Антисептик для обработки кожи.
  11. · Стерильные перчатки и салфетки.
  12. · Игла внутримышечная.
  13. · Стерильный материал – простынь, пеленка, марлевые салфетки, пинцет, скальпель, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, полый проводник, катетер, шовный материал, средняя режущая игла.
  14. · Шприцы емкостью 10-20 мл.
  15. · 1% раствор метиленовой синьки.
  16. Система для переливания крови и плазмозаменителей.
  17. Положение больного:
  18. · Больной лежит на спине.
  19. Техника манипуляции:
  20. · Кожа обрабатывается раствором антисептика.
  21. · Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или простыней.
  22. · В гипогастральной области в проекции наружного края прямой мышцы живота над горизонтальной ветвью лонной кости на стороне повреждения производят вертикальный разрез мягких тканей длиной 6-8 см.
  23. · Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и отводят последнюю к белой линии.
  24. · В предбрюшинной клетчатке хорошо видна пульсирующая нижняя надчревная артерия, которую сопровождают две вены.
  25. · Артерию выделяют тупым путем на протяжении 6-8 см.
  26. · Мелкие боковые ветки ее пересекают после лигирования.
  27. · Дистальный конец артерии перевязывают, артерию пережимают зажимом и пересекают между ним и лигатурой.
  28. · В рану со стороны передней брюшинной стенки с помощью полого проводника выводят катетер через массив прямой мышцы живота.
  29. · Затем катетер продвигают в просвет артерии на глубину 6-8 см.
  30. · Катетер фиксируют в артерии двумя капроновыми лигатурами путем перевязки ее над катетером.
  31. · На дистальный конец центрального отрезка пересеченной артерии накладывают викриловую лигатуру таким образом, что в ней фиксируется и стенка артерии.
Читайте также:  Рентген шейного отдела позвоночника

· Концы лигатуры проводят рядом с катетером через прямую мышцу на переднюю поверхность. При затягивании лигатуры артерию погружают в прямую мышцу живота.

· Контроль нахождения катетера и область интенсивного поступления лекарственных веществ определяется путем введения 10-15 мл 1% раствора метиленовой синьки, что приводит к окрашиванию мягких тканей поврежденного сегмента.

Если окрашивается область за пределами зоны повреждения (промежность, половые органы), то необходимо изменить глубину введения катетера, после чего провести контрольное исследование с метиленовой синькой. В случае необходимости контроль за положением катетера осуществляют с помощью контрастной рентгенографии.

  • Операционная рана послойно наглухо ушивается.
  • · Катетер и обратный клапан фиксируются к передней брюшной стенке капроновыми лигатурами, после чего накладывается асептическая повязка.
  • · ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ОСНОВНОГО СТВОЛА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

Пункция артерии

Рис.32. Этапы катетеризации бедренной артерии – введение направителя через пункционную иглу

Пункция артерии
Пункция артерии

Рис.33. Этапы катетеризации бедренной Рис. 34. Этапы катетеризации

  1. артерии – введение по направителю бедренной артерии – катетер
  2. катетера в артерию введен в артерию, направитель
  3. удален

Пункция артерии

Рис.35. Этапы катетеризации бедренной артерии – рана ушита, подключен обратный клапан

  • Обезболивание:
  • · 1 — или 2 % раствор новокаина,
  • · 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
  • Оборудование:
  • · Антисептик для обработки кожи.
  • · Стерильные перчатки и салфетки.
  • · Игла внутримышечная.
  • · Стерильный материал – простынь, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, иглы типа Дюфо (прямые, изогнутые), проводник, катетер, замок для артериальных катетеров, шовный материал, средняя режущая игла.
  • · Шприцы емкостью 10-20 мл.
  • · 1%-ный раствор метиленовой синьки.
  • · Система для переливания крови и плазмозаменителей.
  • · Система для внутриартериальной инфузии.
  • Положение больного:
  • · Больной лежит на спине.
  • Техника манипуляции:
  • · Кожа обрабатывается раствором антисептика.
  • · Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или простыней.
  • · Производится анестезия.

· Осуществляется послойный разрез мягких тканей над артерией. Длина разреза 4-5 см.

  1. · Обнажается и тупо выделяется ствол артерии.
  2. · Под артерию подводят бранши изогнутого зажима (подъемника).
  3. · В этом положении артерия пунктируется прямой или (лучше) изогнутой под углом 120° иглой, через которую в просвет артерии вводится проводник, а затем катетер в нужном направлении (дистально или проксимально) на глубину 5-8 см.
  4. · Наружный конец катетера выводится на кожу через отдельный небольшой прокол и фиксируется к коже лигатурой и лейкопластырем.
  5. · Рана послойно ушивается наглухо.
  6. · В просвет наружного конца катетера вводится игла такого диаметра, при котором исключается самопроизвольное выпадение ее из катетера.
  7. · Игла соединяется с замком для артериальных катетеров, предотвращающим обратный выброс крови из артерии.

Замок состоит из резьбовой втулки, дистальный конец которой выполнен под канюлю иглы, двух колпачков с внутренней резьбой и резиновой прокладки. С помощью колпачка осуществляется крепление иглы и резиновой прокладки к резьбовой втулке.

  • · Затем на иглу надевается катетер.
  • · Путем прокола резиновой прокладки подключается система для переливания.
  • · С целью преодоления артериального давления крови флакон с инфузионной жидкостью устанавливается на высоте около 2 м над уровнем постели.



Источник: https://infopedia.su/2x7ece.html

Артериальный доступ (пункция лучевой артерии)

I. Показания. Пункцию лучевой артерии выполняют для: 1) определения газов крови или 2) получения образца крови при невозможности взятия ее из вены или капилляров.

II. Оборудование. «Иглы-бабочки» 23-го или 25-го калибра, 1-или 3-граммовый шприц, тампоны, смоченные спиртом и йод-повидоном (комплекс йода с полимером повидоном), марлевые салфетки 4×4, достаточное количество раствора гепарина в разведении 1:1000.

III. Техника выполнения

A. Промойте небольшим количеством раствора гепарина (разведение 1:1000) шприц, в котором образец крови будет доставлен в лабораторию для определения газов крови.

Небольшого количества гепарина, покрывающего стенки шприца, достаточно для предотвращения коагуляции крови. Избыточное количество гепарина может повлиять на результаты лабораторного исследования.

При взятии крови для определения биохимических показателей гепарином шприц не промывают.

Б. Наиболее широко применяют пункцию лучевой артерии, которая и будет описана ниже. Альтернативный вариант — пункция задней большеберцовой артерии. Бедренные артерии лучше сохранить для неотложных ситуаций. Плечевые артерии пунктировать не следует из-за отсутствия в них коллатерального кровообращения.

B. Проверьте состояние коллатерального кровообращения и проходимость локтевой артерии с помощью теста Аллена. Пережмите на запястье одновременно лучевую и локтевую артерии, затем потрите ладонь так, чтобы она побелела. Уменьшите давление на локтевую артерию.

Если ладонь розовеет менее чем через 10 с, существует адекватное коллатеральное кровообращение через локтевую артерию. Если нормальная окраска ладони не восстанавливается в течение 15 с и более или не появляется вообще, это означает, что коллатеральное кровообращение развито слабо и лучевую артерию на этой руке лучше не пунктировать.

Затем необходимо проверить состояние коллатерального кровообращения на другой руке.

Г. Для получения образца крови возьмите кисть больного в левую руку и разогните ее в запястье. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте лучевую артерию (рис. 19). Определенную помощь может оказать пометка места пункции ногтем.

Д. Протрите место пункции сначала тампоном с йод-повидоном, затем тампоном со спиртом.

Е. Выполните пункцию кожи под углом приблизительно 30° и медленно продвиньте иглу скосом вверх до появления в соединительной трубке крови (см. рис. 19). При заборе крови из артерии не требуется создания сильного разрежения в шприце для его заполнения.

Пункция артерии

Ж. Наберите в шприц нужное количество крови (минимально необходимое). Объем забранной крови не должен превышать 3—5% общего объема циркулирующей крови (объем циркулирующей крови у новорожденного ребенка равен приблизительно 80 мл/кг). Следовательно, если у новорожденного с массой тела 1 кг забирают 4 мл крови, это составляет 5% общего объема циркулирующей крови.

3. После удаления иглы для обеспечения адекватного гемостаза наложите на запястье давящую повязку с марлевой салфеткой 4×4 как минимум на 5 мин, но так, чтобы не было полной окклюзии артерий.

И. Перед определением газов крови в полученном образце необходимо удалить из него пузырьки воздуха и герметично закрыть шприц. Если это не будет сделано, возможны ошибки в результатах анализа.

К. Затем шприц помещают на лед и немедленно отправляют в лабораторию. На лабораторном бланке отмечают время забора крови, температуру больного и уровень гемоглобина.

IV. Осложнения

A. Инфекция. Риск инфекционных осложнений можно свести к минимуму, строго соблюдая стерильность при выполнении процедуры. Инфекция вызывается, как правило, грамположительными бактериями, такими как эпидермальный стафилококк. Их следует лечить нафциллином или ванкомицином и гентамицином. В каждой больнице должна определяться чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Б. Гематома. Для уменьшения риска образования гематомы применяйте минимально возможный калибр иглы и сразу после ее удаления приблизительно на 5 мин накладывайте давящую повязку. Гематомы обычно рассасываются самостоятельно.

B. Артериоспазм, тромбоз и эмболия. Риск возникновения этих осложнений можно уменьшить, используя минимально возможный калибр иглы. При тромбозе через определенный промежуток времени обычно происходит реканализация сосуда. Артериоспазм, как правило, ликвидируется самостоятельно.

Г. Неточность результатов определения газон крови. Избыточное количество гепарина в шприце может привести к ошибочно заниженным показателям pH и PСО2. Перед забором крови удаляйте раствор гепарина из шприца. Наличие пузырьков воздуха в образце крови, обусловленное негерметичностью шприца, может привести к получению ложно завышенных показателей PО2 и ложно заниженных показателей PСО2.

Источник: http://ladycaramelka.ru/neonatologiya/arterialnyj-dostup-punkciya-luchevoj-arterii

Пункция артерии. Чрескожная артериальная катетеризация

Категория: Неонатология

Если необходим частый забор артериальной крови, пупочный катетер не может быть установлен или был удален в связи с осложнениями.

Необходимость проведения ннутриартериального мон итериро­вания артериального давления.

Оборудование

Игла 22-24 G, артериальный катетер. Для проведения катетерилацин артерии у младенцев весом < 1500 г требуется игла 24 G.

11 одетаика иод руку, пластырь, стерильные салфетки/пеленки, по- видон -йод, спиртовые салфетки, перчатки, антисептическая мазь, иглодержатель, ножницы, шовный материал (шелк) 4-0 или 5-0, 0,5 или 0,25 физраствор (последний предпочтительнее для при­менения у недоношенных детей с целью снижения риска разви­тия гипернатриемии), 1-мл или 3-мл шприце гепаринизированным физиологическим раствором (1 ед. гепарина/мл физраство­ра), инфуэомат и соединительные трубки, датчики давления для непрерывного мониторирования артериального давления.

Процедура

В данной главе описаны два метода катетеризации лучевой арте­рии, но они также могут быть адаптированы и для катетеризации других артерий, например, часто задней большеберцовой артерии. Ал ьтернптивой (не рекомендуется) является катетеризация локте­вой и дорсальной артерии стоны.

Катетеризация височной и бед* ронпой артерии не рекомендуется. Выполнение катетеризации подмышечной артерии технически затруднительно и также не ре­комендуется. У недоношенных детей при поиске артерии полезна латеральная и задняя трансиллюминация артерий запястья.

Артериальная катетеризация требует осторожности и огромного терпения выполняющего эту процедуру.

 Пункция артерииМетод 1

  •  Убедитесь с помощью проведения теста Аллена в наличии у пациента адекватного коллатерального кровообращения в руке.
  • Положите запястье ребенка на специально приготовленный валик. Некоторые специалисты предпочитают использовать пакет с раствором для в/в вливаний. Переразогните запястье, поместив валик из марли под него. Очень аккуратно фикси­руйте руку младенца в необходимом положении (рис. 22-1). Наденьте стерильные перчатки, отгородите зону пункции сте­рильными салфетками. Очистите поле сначала тампоном с повидон-йодом, а затем спиртовыми салфетками.
  •  Помните, что использование современных местных анестети­ков существенно уменьшает боль. Перорально введите глюко­зу (0,1-1,5 мл 24%-го раствора, суммарная доза рассчиты­вается в зависимости от гестационного возраста ребенка) и/или обработайте раствором глюкозы соску (см. гл. 69).
  •  Пунктируйте переднюю и заднюю стенку артерии под утлом 30—45°. Удалите проводник. Поступления крови либо не на­блюдается, либо наблюдается в небольшом количестве.
  •  Медленно подтяните катетер до появления поступления по нему артериальной крови.Подсоедините к катетеру шприц и промойте катетер. Ни­когда не используйте для промывания артериального кате­тера гипертонические растворы.
  • С целью минимизации риска миграции артериального кате­тера его следует фиксировать к коже в 2-3 местах с по­мощью шовного материала (шелк № 4-0 или 5-0). Если же катетер подшить по каким-либо причинам не удается, его следует аккуратно прикрепить пластырем.
  •  Введите в катетер гепарин («гепариновая пробка»).
  •  Обработайте кожу в области установленного катетера пови- дон-йодом и сделайте асептическую марлевую наклейку.

Метод 2 (альтернативный метод, предпочтительнее при прове­дении артериальной пункции у недоношенных младенцев)

  •  Выполните действия пунктов 1, 2 и 3, как было описано выше.
  •  Пункция передней стенки артерии, пока не появится кровь в катетере. Установить катетер в просвет артерии. Сосудис­тый спазм при этом — распространенное явление, поэтому процедура должна проводиться медленно.
  •  Вводите катетер, одновременно удаляя иглу. При проверке кровь должна свободно аспирироваться из катетера. Про­верьте правильность расположения катетера.
  •  Промойте катетер шприцем.
  •  Соблюдайте меры безопасности, описанные в методе 1.
Читайте также:  Эндоскопические методы исследования ректороманоскопия

Осложнения

  •  Артериоспазм. По мере возможности при необходимости вы­полнения неоднократных лабораторных исследований следует установить артериальный катетер. Риск развития артериоспаз- ма может быть сведен к минимуму при использовании катетера наименьшего диаметра. Если все же развивается длительный артериоспазм, катетер должен быть немедленно удален до тех пор, пока спазм не прекратится.
  • Эмболия и тромбоз. Во избежание развития данных осложне­ний следует полностью исключить попадание воздуха в катетер и осуществлять промывание катетера гепаринизированным физраствором.
  •  Ишемия кожи / некроз и гангрена. Данные осложнения разви­ваются при прекращении/снижении адекватного коллатераль­ного кровообращения. Перед выполнением процедуры пункции лучевой артерии всегда необходимо проводить тест Аллена.
  • Гематомы
  • Кровопотеря. Развивается при случайном выпадении катетера.
  • Инфекции. Сущеотвуют случаи развития местной инфекции или сепсиса.
  • Инфильтрации тканей.
  • Псевдоаненризма.
  • Язвы кожных покровов.
  • Повреждении нерва. Могут произойти повреждения средин­ного, локтевого, заднего большеберцового и малоберцового нервов.

Поделитесь ссылкой:

Источник: http://med-slovar.ru/pediatriya/neonatologiya/2788-punktsiya-arterii-chreskozhnaya-arterialnaya-kateterizatsiya

Пункция бедренной артерии Показания: введение лекарственных растворов при облитерирующих заболеваниях артерий и гнойно-воспалительных процессах мягких тканей и костей

Методика
пункции
.
Пункцию производят в асептических
условиях под местной анестезией в
бедренном треугольнике. На границе
средней и медальной трети паховой связки
определяют пульсацию бедренной артерии.
Сосуд фиксируют между двумя пальцами
(вторым и третьим) левой кисти.

Правой
рукой берут иглу и под углом 45° прокалывают
кожу, подкожную клетчатку, а затем
переднюю стенку артерии (рис. 4). После
ощущения «провала» в шприц через иглу
начинает поступать пульсирующая струя
алой крови. Канюлю иглы опускают к коже
до угла 20° и иглу проводят в сосуд еще
на 2–3
мм.

Надавливанием на поршень шприца
медленно вводят лекарственный препарат.

Катетеризация
магистральных (подфасциальных) сосудов
(артерий и вен) проводится по методике
Сельдингера (рис. 5) и включает следующие
этапы:

  1. Обработка операционного поля раствором антисептика.

  2. Обозначение условно на коже места пункции.

  3. Выполнение анестезии кожи и глубжележащих тканей.

  4. Рассечение кожи в точке пункции при необходимости проведения катетера большого диаметра.

  5. Пункция сосуда.

  6. Введение через пункционную иглу проводника.

Рис. 5.Катетеризация сосуда:

А — пункция,
введение проводника через иглу; Б —
извлечение иглы из сосуда; В — введение
катетера по проводнику; Г — извлечение
проводника

  1. Расширение (если необходимо) раневого канала с помощью канюли-дилататора, вводимой по проводнику.

  2. Введение по проводнику вращательным движением катетера.

  3. Удаление проводника.

Катетеризация бедренной артерии Показания: 1) рентгеноконтрастные исследования артериальной системы (артериография, аортография, коронарография); 2) установка стента

Методика.В условиях
рентген-операционной под местным
обезболиванием после пункции артерии
через иглу по проводнику проводят
рентгенконтрастный катетер-зонд в тот
отдел сосудистого русла, который
необходимо контрастировать. Выполняют
ангиографию.

После
извлечения катетера место прокола кожи
прижимают марлевым шариком или салфеткой,
смоченной раствором антисептика, после
чего накладывают давящую повязку.

Осложнения:
1) артериоспазм; 2) образование гематомы
в паравазальной клетчатке; 3) тромбоз
сосуда в месте пункции; 4) травматическая
аневризма.

Катетеризация подключичной вены

П

png»>оказания:1)проведение
длительной инфузионной терапии; 2)
измерение показателей центральной
гемодинамики (ЦВД, давление в правых
отделах сердца и легочной артерии); 3)
парентеральное питание; 4) проведение
рентгеноконтрастных исследований
(каваграфия, ангиопульмонография); 5)
имплантация кава-фильтра; 6) имплантация
электрода для искусственного водителя
ритма.

Методика.Положение
больного на спине. После обработки
операционного поля производят анестезию
кожи в подключичной области между II
ребром и средней третью нижнего края
ключицы.

Затем пункционную иглу длиной
10–12 см с внутренним просветом 2–3 мм
под углом 30–40° к поверхности грудной
клетки медленно вводят в пространство
между ключицей и I
ребром в точке Вильсона (ниже
середины ключицы) или в точке Абаниака
(на границе внутренней и средней трети
ключицы).

Кончик
иглы продвигают по нижнему краю ключицы
в направлении грудино-ключичного
сочленения (рис. 6). В момент попадания
иглы в подключичную вену отмечается
«проваливание» и при оттягивании поршня
шприц заполняется кровью.

Отсоединив
шприц от иглы, через ее просвет в вену
вводят проводник, иглу извлекают и по
проводнику вводят катетер на глубину
10–15 см. Убедившись, что катетер расположен
в вене (по обратному току крови при
тракции поршня шприца), его фиксируют
к коже. Снаружи катетер закрывают
специальной заглушкой, предварительно
заполнив его гепаринизированным
раствором.

Осложнения:
1) прокол задней стенки вены и выход
катетера в плевральную полость; 2)
повреждение иглой легкого с образованием
пневмоторакса; 3) отрыв катетера и
миграция его по вене; 4) тромбоз подключичной
вены; 5) смещение катетера в яремную
вену.

Источник: https://StudFiles.net/preview/3892884/page:2/

Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Пока­занием к пункции артерии как самостоя­тельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследова­ниях артериальной крови.

Катетеризация ар­терии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследо­вания биохимических показателей, регистра­ции газов крови и КЩС, определения сер­дечного выброса с помощью красочного метода.

Метод применяют во время и после операций с ИК, в процессе реанимации и после нее, у крайне тяжелобольных в кри­тическом состоянии. Для пункции и катете­ризации чаще всего используют лучевую артерию, на втором месте стоит плечевая артерия, на третьем — бедренная.

Инст­рументы и принадлежности прак­тически те же, что и при катетеризации подключичной вены, лишь диаметр игл, про­водников и катетеров несколько меньше.

Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Кисть разгибают в лучезапястном сус­таве и укладывают на валик.

При пункции артерии, после того как она фиксирована кончиком иглы и по игле передается пуль­сация, кровь можно получить сразу при проникновении иглы в просвет артерии (в этом случае необходимо мягкое давление в процессе пункции) либо при подтягивании иглы, проколовшей обе стенки артерии.

Та­кое «ретроградное» получение крови обычно бывает тогда, когда для пункции используют иглу со стилетом. В этом случае заведомо прокалывают обе стенки артерии, извлекают стилет и подтягивают иглу до получения крови. Кровь набирают в сухой или гепаринизированный шприц (смоченный раствором гепарина 5000 ЕД/мл).

Кровь поступает в шприц самотеком, что исключает необходи­мость подтягивания за поршень и насасывание пузырьков воздуха (это особенно важно при исследовании газов крови). После извле­чения иглы место пункции артерии прижи­мают ватным шариком на 5 мин, чтобы предупредить образование гематомы. С этой же целью можно наложить на короткое время давящую повязку.

Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой каню­лей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после об­нажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-каню­лю в более горизонтальное положение, из­влекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят ме­таллический проводник, прижимают его ват­ным шариком, удаляют иглу и по провод­нику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения провод­ника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно ис­пользовать и поверхностную височную арте­рии выключение которой после заверше­ния катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пунк­ции и катетеризации артерии является обра­зование гематомы, самым грозным и тяже­лым — тромбообразование и обтурация арте­рии (от 20 до 60 %). При тромбировании лучевой артерии кровоснабжение осуществ­ляется по локтевой артерии через ладонную дугу.

Если локтевая артерия плохо развита, то тромбирование лучевой артерии может завершиться гангреной пальцев. Перед пунк­цией и катетеризацией лучевой артерии необ­ходимо убедиться в нормальной функции локтевой артерии (!). Для этого применяют ряд тестов: Allen или пальцевую плетизмо­графию.

Тест Allen: пережимают лучевую и локтевую артерии; больного просят не­сколько раз сжать и разжать пальцы кисти и оставить их в разжатом (полусогнутом, а не резко выпрямленном, что может дать ошибочный результат) положении; наблю­дают за появлением бледности; давление на локтевую артерию прекращают; если в тече­ние не более 15 с восстанавливается обыч­ная окраска кожи, то функция локтевой артерии нормальна; замедление восстанов­ления окраски (более 15 с) или ее отсут­ствие указывает на противопоказание к пунк­ции лучевой артерии с этой стороны.

Если больной в бессознательном состоянии (или под наркозом), то прибегают к следую­щей пробе: точку, где пальпируют пульс на лучевой артерии, отмечают чернилами или раствором йода; руку поднимают, наклады­вают выше локтя жгут для прекращения притока крови; выше жгута накладывают манжету аппарата, для измерения АД и раздувают ее выше уровня систолического дав­ления; жгут снимают (рука больного блед­ная, ишемичная); пальцем сдавливают луче­вую артерию в намеченной точке и манжету распускают; сначала появляется гиперемия медиального края кисти (кровоток по локте­вой артерии), затем гиперемия распростра­няется на латеральную сторону (приток крови по ладонной дуге). Если локтевая артерия или ее анастомозы с лучевой артерией функционируют недостаточно, то гиперемия распространяется на латеральную сторону замедленно или этого вообще не бывает.

Используя пальцевую плетизмографию, пережимают лучевую и локтевую артерии и наблюдают на кривой исчезновение пульса на пальце. Освобождают локтевую артерию. Если пульс восстанавливается, то она функционирует нормально и пункция не противопоказана.

Уход за катетером требует соблю­дения правил асептики(!).

Каждый час его промывают раствором, содержащим гепарин (2—5 ЕД/мл), или заполняют катетер раст­вором гепарина и канюлю катетера закры­вают специальной пробкой с целью герме­тизации.

Необходим Периодический контроль из-за опасности кровотечения из артерии; где стоит катетер. После удаления катетера на место пункции накладывают давящую повязку на 1—2 ч.

Источник: http://www.dom-hirurga.ru/?p=242

Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним

Шов сосудов. Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются:

  • 1) обеспечение герметичности шва;
  • 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва;
  •  3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва;
  •  4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда.
  •  По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок,
  • ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).
Читайте также:  Уздг (ультразвуковая допплерография) допплерография сосудов щитовидной железы

Резекция артерии – выделение и удаление ее пораженных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосуда. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

  1. Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы
  2. Катетеризацияартерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС.
  3. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами:
  4. 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом;
  • 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии;
  • 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии;
  •  4) по методу Сельдингера.
  •  При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве начального этапа прибегают к чрескожной пункции. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении,
  • При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер.
  • Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.
  • Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяжелым — тромбообразование и обтурация артерии .

Общие принципы операций на шее. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи.

Хирургические операции на органах шеи относятся к наиболее технически трудным и ответственным вмешательствам, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями данной области.

Тесное расположение жизненно важных органов, легко смещаемых при движениях головы;Расположение на шее куполов плевры и верхушек легких (при ранениях – пневмоторакс и гемоторакс).

  1. Фасции шеи (5) разделяют передний и задний отделы (изоляция гнойных процессов), фиксируют вены (при ранении возможна воздушная эмболия);
  2. Особенности хирургических разрезов и доступов
  3. · Совпадение разреза с направлением кожных складок.
  4. ·  Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия).
  5. Различают следующие разрезы при хирургических доступах на шее:
  6. · Вертикальные разрезы (верхние и нижние) – с целью выполнения трахеостомии.
  7. · Косые разрезы (для обнажения сосудисто-нервного пучка и шейной части пищевода).
  8. · Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке):
  9. · а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину;
  10. ·  б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам).
  11. · Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные,Z-образные, звездчатые и др.)
  12. Особенности первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи

1Извилистый раневой канал с повреждением СНП. 2 Не спадаются магистральные вены (возможна эмболия). 3 Раны часто инфицированы. 4 ПХО: широко раскрывается раневой канал в направлении мышц и СНП; бережное  иссечение тканей, дренирование клетчаточных пространств.

5 При инфицировании гематом возможны флегмоны клетчаточных пространств шеи (разрез послойно, по ходу СНП, с контрапертурой и адекватным дренированием)

Источник: https://studopedia.net/3_2756_osnovnie-operatsii-na-arteriyah-punktsiya-kateterizatsiya-arteriotomiya-sosudistie-shvi-i-trebovaniya-pred-yavlyaemie-k-nim.html

Реанимационные мероприятия при неотложной помощи — инфузионно-трансфузионная терапия. Внутриартериальные нагнетания трансфузионных сред

2749

Являются одним из ответственных реанимационных мероприятий. Основные показания: артериальная гипотензия (менее 70 мм рт. ст.), агония, клиническая смерть вследствие массивной кровопотери, травматического шока и др. неэффективность внутривенных трансфузий при тяжелых нарушениях гемодинамики, гиповолемии; опасность проведения внутривенных трансфузий при перегрузке малого круга кровообращения, резком повышении центрального венозного давления, неэффективность (недостаточная эффективность) наружного массажа сердца. Нагнетания проводятся в бедренную, лучевую, заднюю большеберцовую, плечевую артерии, в сосуды культи конечности (при травматической ампутации) и др. Осуществляются двумя методами: артериопункцией и артериосекцией. Артериопункцию целесообразно применять для длительных трансфузий (в течение 2—3 нед и более) с катетеризацией артерий — при шоке III степени, агонии. Оптимальный вариант пункция лучевой, а также бедренной артерии (не нужен разрез, нет необходимости в ассистенте, меньше требуется стерильного материала и пр. возможна одновременная пункция бедренной вены практически в той же зоне) При пункции лучевой артерии возможны отек дистальной трети предплечья и кисти, боли. Срочные кратковременные трансфузии проводятся пункцией артерий (в частности, лучевой) толстой иглой. Артериосекции применяются в основном при клинической смерти (вследствие резкого спазма сосудов) и при труднодоступности артерий. Нагнетания обычно сочетаются с трансфузиями в 1—2 (3) вены. Используются плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.), кровь. Нагнетания обычно производятся с помощью системы с манометром и баллоном Ричардсона. Ток жидкости направлять только в сторону сердца! Давление жидкости: при шоке, атональном состоянии— до 160—180 мм рт ст при клинической смерти — до 200—220 мм рт ст Длительность нагнетания крови в артерию зависит от реакции сердечно-сосудистой системы. При массивной кровопотере в течение 1—3 мин в русло крови следует ввести 200—250 мл плазмозаменителя (или крови) Нагнетания осуществляются струйным методом; могут быть непрерывными или дробными. Дробные нагнетания производят в условиях восполненной кровопотери, но сохраняющегося низкого артериального давления. При атональном состоянии, клинической смерти общее количество переливаемых плазмозаменителей и крови — до 800—1000 мл. Основаниями к прекращению внутриартериальной трансфузии служат стойкий подъем артериального давления до 80 мм рт. ст и более или же биологическая смерть. Нагнетания трансфузионных сред могут сопровождаться отеком, болями, спазмом сосудов; последние устраняются введением в сосуд новокаина — 3—4 (до 5—8) мл 0,5—2 % раствора. Анестезия кожи, подкожной клетчатки осуществляется новокаином — 2—5 мл 0,25—0,5 % раствора. При клинической смерти артериосекция производится беанестезии. Больной лежит, чаще на спине (при лучевой, плечевой артериосекциях) или на боку (противоположном стороне секции задней большеберцовой артерии), на столе (кровати, носилках и др.) Подготовка системы для трансфузии. Во флакон с плазмозаменителем или кровью вводят 2 иглы: длинную, соединенную с трубкой, манометром, баллоном Ричардсона, и короткую, соединенную с трансфузионной системой. Острие длинной иглы должно доходить почти до дна сосуда. Затем переворачивают флакон, располагают его на 40—50 см выше уровня стола (кровати и др.) Чрескожная катетеризация бедренной артерии. Определить положение артерии в проксимальном отделе бедра по пульсации (при необходимости маркировать артерию бриллиантовым зеленым) Определить положение паховой связки. Место пункции — в проекции бедренной артерии, на 4—5 см ниже паховой связки. Обработать операционное поле 5 % спиртовым раствором йода, 96 % спиртом. Обложить стерильными салфетками. Провести анестезию кожи и подкожной клетчатки. Фиксировать артерию пальцами левой руки. Ввести в сосуд иглу. Через иглу ввести проводник (леску) на 10— 12 см. Извлечь иглу По проводнику ввести катетер. Извлечь проводник. Фиксировать катетер пластырем. По завершении трансфузий обработать область пункции спиртовым раствором йода, спиртом, извлечь катетер. Прижать место пункции стерильным тампоном на 15 мин. Наложить стерильную повязку Осуществляется в дистальном отделе предплечья, вблизи наружного края шиловидного отростка лучевой кости. Определить положение артерии по пульсации. Обработать операционное поле спиртовым раствором йода, спиртом. Обложить стерильными салфетками. Анестезия кожных покровов, подкожной клетчатки. Тщательно фиксировать артерию пальцами левой руки. Ввести в сосуд толстую иглу. Закрепить иглу на коже липким пластырем. Начать трансфузию. После окончания трансфузии обработать область пункции спиртовым раствором йода, извлечь иглу. Прижать место пункции стерильным тампоном на 10 мин. Наложить стерильную повязку. Лучевая артериосекция. Производится в дистальном отделе предплечья, вблизи наружного края шиловидного отростка лучевой кости. Определить положение, при необходимости маркировать лучевую артерию бриллиантовым зеленым. Обработать операционное поле 5 % спиртовым раствором йода, затем 96 % спиртом. Обложить поле стерильными салфетками. Анестезия кожных покровов, подкожной клетчатки. Разрез соответственно положению артерии, по продольной оси конечности, длиной 5 см. Рассечь фасцию параллельно сухожилию лучевого сгибателя кисти. Найти артерию. Производится у заднего края внутренней лодыжки голеностопного сустава. Определить положение, при необходимости маркировать артерию бриллиантовым зеленым. Обработать операционное поле 5 % спиртовым раствором йода, 96 % спиртом. Обложить поле стерильными салфетками. Анестезия кожных покровов, затем подкожной клетчатки. Разрез серповидный, соответственно  нижнезаднему  краю  лодыжки, длиной 6 см. Раздвинуть ткани. Найти артерию. Каждую артерию выделить из тканей, от вен. Подвести под артерию две лигатуры (не завязывать) При необходимости длительной или повторных трансфузий надсечь стенку артерии продольно, под углом 45 ° между лигатурами, ввести катетер в центральный отдел артерии; фиксировать катетер лигатурой. При срочной или недлительной трансфузии ввести правой рукой буравящими движениями в центральном направлении иглу Дюфо. Провести иглу центрально на 1 см, фиксируя ее I, II пальцами левой руки (если позволяют время и условия, закрепить иглу лигатурой) Проводить трансфузию. После завершения нагнетания ввести в артерию гепарин 5000 ЕД. Удалить иглу; если была наложена лигатура — разрезать и снять ее. Место пункции прижать стерильным тампоном на 5—15 мин. После удаления катетера наложить швы на область нчдсечки сосуда (применяется атравматическая игла) Перевязка артерий допускается только при наличии достаточного коллатерального кровообращения (пережать центральный отдел артерии; при достаточно развитых коллатералях из периферического конца артерии появляется кровь) Тромбоз артерии (вследствие травмы стенки сосуда иглой); нарушение целости артерии иглой, катетером; гематомы, инфильтраты мягких тканей. В.Ф. Богоявленский, И.Ф. Богоявленский

  • Реанимационные мероприятия при неотложной помощи — инфузионно-трансфузионная терапия. ИТ при отсутствии активного кровотечения Основные принципы и методы терапии остаются прежними. Особо учитываются: время, истекшее после травмы; помощь, оказанная за этот период (в том числе проведение или непроведение инфузионной терапии, недостаточность ее, ошибки и пр.), вид, степень тяжести, локализация травм; возраст пострадавш… Порезы и кровотечение
  • Реанимационные мероприятия при неотложной помощи — инфузионно-трансфузионная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия является одним из важнейших реанимационных мероприятий. Вопросы инфузионной терапии разработаны трудами В. А. Неговского, Е. С. Золотокрылиной и др. Лечение осуществляется на всех этапах оказания помощи при шоке II — III ст непосредственно после выведения и терминал… Порезы и кровотечение

Источник: https://medbe.ru/firstaid/porezy-i-krovotechenie/reanimatsionnye-meropriyatiya-pri-neotlozhnoy-pomoshchi-infuzionno-transfuzionnaya-terapiya-vnutriar/

Ссылка на основную публикацию